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各瓣膜听诊区未闻及杂音

来源:http://www.yangzhuhui.com 作者:云顶娱乐 时间:2019-09-23 13:53

患者女性,66岁,8天前于输液后出现牙龈、鼻腔出血,全身皮肤瘀点,口腔粘膜形成血泡,无关节疼痛、脱发,无皮疹、畏光,无口干、眼干,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无尿急、尿痛,无肉眼血尿、无酱油色尿,无腰痛、寒战症状。血常规:WBC 7.0×109/L,Hgb 148g/l,PLT 3×109/L,凝血时间基本正常。

既往:高血压病史20余年,最高160/100mmhg,长期服用降压灵,血压控制欠佳。心脏病史20余年,5年前患腔隙性脑梗塞,未遗留后遗症。此后每年冬季输维脑路通,丹参等药物7天。

辅助检查:血常规:WBC10.62×109/L,Hgb 133g/l,PLT 11×109/L。

查体:BP 180/100mmHg,全身皮肤可见瘀点、瘀斑,无黄染、皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。鼻腔无渗血,口腔粘膜可见出血点。左肺可闻及散在干鸣音,双肺未闻及湿罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动位于左第五肋间、锁骨中线外侧1cm处,各瓣膜区未及震颤,心界扩大,心率60次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,叩诊鼓音,移动性浊音阴性。双下肢不肿。

问题:

一、诊断

二、诊断依据

三、鉴别诊断

四、辅助检查

五、治疗预后

答案及解析:

一、诊断:特发性血小板减少性紫癜

高血压3级

二、诊断依据:

1.特发性血小板减少性紫癜:因为血小板免疫性破坏,导致外周血中血小板减少地出血性疾病。临床表现有广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少,骨髓巨核细胞发育成熟障碍,血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现为特征。该患者有皮肤紫癜,血象提示血小板明显降低,ITP不能除外。

2.高血压3级:患者有高血压病史20余年,既往血压最高160/100mmHg,并且曾患腔隙行脑梗塞,根据病史诊断明确。

三、鉴别诊断:

1.药物性血小板减少性紫癜(患者发病前有用药史,之后出现皮肤紫癜,出血倾向,血小板明显减低。药物性导致的小板减少性紫癜分为抑制性、免疫性、直接破坏血小板。药物可以通过抗原抗体反应诱发免疫性血小板减少。患者曾经使用丹参、血塞通静脉输液不能除外药物原因)

2.免疫系统疾病(好发于青年女性。免疫系统疾病如干燥综合征、SLE可以出现血液系统异常,免疫相关检查应有异常。但是该患者老年既往无明显的临床症状,需要进行相关抗体检查以除外。待完善检查结果明确诊断)

3.继发性高血压(某些疾病可以引起血压增高,如肾性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症等疾病可以引起血压增高。但是该患者既往无相应的临床表现,继发性高血压诊断依据不足,可以除外)

四、辅助检查:

1.血常规(WBC 9.8×109/L,Hgb 125g/l,PLT 7×109/L,网织红细胞0.9%)

2.骨髓象(骨髓增生活跃III级,G:E=1.44:1,粒系统占52%,各阶段比值大致正常。红系统占36%,中、晚幼红比值偏高。淋巴系占9%,比值正常。全片见巨核细胞321个,其中颗粒巨264个,产板巨7个,裸核49个,血小板散在,量少)

末梢血分类(白细胞数目、分类分叶核比值明显偏高。成熟红细胞形态未见异常。血小板单个散在,量少)

3.凝血功能(PT 10.5s,INR 0.86.APTT 1.95s,TT 15.8s,纤维蛋白原 2.6g/l)

4.血小板抗体测定

5.ALT、胆红素、白蛋白、球蛋白、肾功、电解质均正常。

6.抗核抗体

五、治疗预后:

1.一般治疗:血小板<20×109/L,嘱患者严格卧床,避免外伤,保证大便通畅,避免情绪激动。

2.糖皮质激素:首选。常用1-1.25mg/kg.d,待血小板升至正常或接近正常后,逐步减量,最后以5-10mg/天维持治疗。

3.脾切除。

4.免疫抑制剂:长春新碱、环磷酰胺、环孢素

5.急症的处理:血小板输注。静脉注射丙种球蛋白,0.4g/kg。血浆置换。

大剂量甲泼尼松。

6.其他:达那唑、氨肽素。

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